Gesetzliche Krankenkasse

Informationen über die gesetzliche Krankenkasse

1883 als erste Leistung aus dem Bereich Sozialversicherung vom damaligen Reichskanzler Otto von Bismarck gegründet, ist die gesetzliche Krankenversicherung (kurz GKV) auch heute noch maßgeblich für das deutsche Gesundheitssystem. In Deutschland sind circa 90 Prozent der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert. Tragende Strukturen der GKV sind das Sachleistungs- und das Solidaritätsprinzip.

Das Sachleistungsprinzip in der GKV

Das Sachleistungsprinzip in der GKV

Das Sachleistungsprinzip steht für die Bereitstellung von medizinischen Leistungen durch die Krankenkasse in Naturalien (oder auch Sachleistungen). Der Versicherte kann also Leistungen in Anspruch nehmen, ohne dafür eine Rechnung vom Leistungserbringer (z. B. Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus) zu erhalten. Der Leistungserbringer rechnet seine Leistung über die für ihn zuständige kassenärztliche Vereinigung oder direkt mit der Krankenkasse des Patienten ab. Der Versicherte wird in bestimmten Fällen lediglich durch gesetzliche Regelungen beteiligt (z. B. Zuzahlung für Medikamente oder bei Krankenhausaufenthalt).

Der Leistungsumfang der Krankenkassen wird durch den Gesetzgeber festgelegt. Nach §12 SGB 5 sollte die gesetzliche Leistung „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. In der Praxis bedeutet dies häufig, dass für eine Behandlung die einfachste und kostengünstigste Methode vorgeschrieben ist und der Behandler sich an diese Vorgaben zu halten hat.

Außerdem kann der Leistungskatalog durch den Gesetzgeber verändert werden. Diese Veränderungen gehen in der Regel mit einer Gesundheitsreform einher, wovon es ja bekanntlich in den letzten Jahren und Jahrzehnten einige gegeben hat. Meistens führten die Reformen aus Kostengründen aber zu einer weiteren Einschränkung des Leistungskataloges zu Lasten der Versicherten, was sich beispielsweise beim Zahnersatz oder bei Brillenleistungen gezeigt hat.

Das Solidaritätsprinzip in der GKV

Das Solidaritätsprinzip stellt sicher, dass jeder Versicherte – unabhängig von Einkommen und möglichen Vorerkrankungen – notwendige Leistungen aus der GKV erhält. Weiterer Bestandteil ist die prozentuale Höhe des Beitragssatzes: Dieser liegt aktuell (Stand 2015) bei einheitlich 14,6 Prozent des Bruttoeinkommens, wobei es den Gesellschaften obliegt, zusätzlich einen individuellen Zusatzbeitrag zu erheben. In der Praxis führt das dazu, dass Versicherte mit hohem Einkommen einen höheren Beitrag zahlen als Versicherte mit geringerem Einkommen. Hinzu kommen Höchst- und Mindestbeiträge. Der Höchstbeitrag (ohne Pflegepflichtversicherung) liegt knapp über 600 Euro, der Mindestbeitrag bei ca. 300 Euro. Die genaue Höhe der Grenzen wechselt in der Regel jährlich mit Festlegung der neuen Beitragsbemessungsgrenze durch das Bundesministerium für Gesundheit.

Angestellte erhalten zudem einen Zuschlag von ihrem Arbeitgeber. Dieser beträgt 50 Prozent im Rahmen des 14,6-prozentigen Beitrags. Der individuelle Zusatzbeitrag ist vom Versicherten selbst zu entrichten, hier erfolgt keine AG-Zuzahlung. Selbstständige müssen hingegen den kompletten Kassenbeitrag selbst bezahlen, können sich aber andererseits auch von der Versicherungspflicht in der GKV befreien lassen und sich privat versichern.

Ein weiterer Gedanke des Solidaritätsprinzips schlägt sich in der kostenlosen Mitversicherung von nicht berufstätigen Familienangehörigen nieder (z. B. Hausfrau und Kinder). Man spricht in diesem Zusammenhang von der Familienversicherung (weitere Informationen hier).

Leistungsumfang

Einen klar definierten „Leistungskatalog“ im Sinne einer detaillierten Auflistung gibt es nicht. Maßgeblich für den Leistungsumfang ist das Sozialgesetzbuch (SGB), nach dem gesetzlich Versicherte Anspruch auf Heilbehandlung haben. Hierzu zählen:

• die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung
• die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln
• die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen

Außerdem müssen die Leistungen dem so genannten Wirtschaftslichkeitsgebot genügen. Das bedeutet, die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Darüber hinaus hat jede Krankenkasse die Möglichkeit, weitere Leistungen einzuräumen, die über das gesetzliche Mindestmaß hinausgehen. Hierzu zählen beispielsweise erweiterte Vorsorgeuntersuchungen, Kostenerstattung für Naturheilverfahren oder Erstattungen für Impfungen über die gesetzlichen Programme hinaus.

Außerdem ist es möglich, den Versicherten in Form von Bonusprogrammen auch finanziell zu belohnen, beispielsweise durch gesundheitsbewusstes Verhalten.

Wechsel der Krankenkasse

Ein Kassenwechsel ist möglich, sofern die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse mindestens 18 Monate besteht. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate zum Monatsende. Kündigt man beispielsweise am 10.3. eines Jahres, endet die Mitgliedschaft zwei Monate später zum Monatsende, also in dem Fall zum 31.5. Ab dem 1.6. wäre dann die Mitgliedschaft bei einer neuen Krankenversicherung, gesetzlich oder privat, möglich.

Mein Fazit

Bei der Wahl der richtigen Krankenkasse sollte man nicht primär auf den Preis – also insbesondere auf die Höhe des Zusatzbeitrages – achten. Die Vorteile durch freiwillige Mehrleistungen bestimmter Kassen sind nämlich deutlich wertvoller als ein Beitragsunterschied von 0,1 oder 0,2 Prozentpunkten. Rein finanziell sollte man zudem auch mögliche Bonusprogramme einer Gesellschaft einbeziehen, denn hier gibt es zum Teil große Unterschiede.

Allerdings sollte der gesetzliche Schutz lediglich als Basisabsicherung verstanden werden. Vor allem stationär – also im Ernstfall – ist eine zusätzliche Absicherung durch eine Krankenzusatzversicherung sehr sinnvoll. Die Prämien hierfür könnten zum Beispiel aus dem Bonusprogramm der GKV finanziert werden.

Ist man freiwillig gesetzlich versichert, als gut verdienender Angestellter oder Selbstständiger, stellt sich für viele die Frage, ob man in die private Krankenversicherung wechseln sollte. Eine pauschale Antwort gibt es hierfür nicht, denn beide Systeme bieten Vor- und Nachteile. Sinnvoll ist es, das Für und Wieder mit den individuellen Lebensumständen abzugleichen, um daraus – auch langfristig – die richtige Entscheidung für sich zu treffen. Hierzu biete ich bei Bedarf eine unverbindliche Beratung an.